Vážení pacienti,
vzhledem k rostoucímu počtu pacientů nakažených novým typem koronaviru byla vydána doporučení k dotazníkovému screeningu pacientů ještě před event. vyšetřením ve zdravotnickém zařízení.
Ve FortMedica se těmito doporučeními řídíme. Proto vás prosíme, abyste si před návštěvou kterékoli z našich ORL ordinací vyplnili níže uvedený dotazník. Dotazník není potřeba tisknout a nosit k nám do ordinace, slouží pouze pro vaši lepší informovanost o vašem zdravotním stavu.
Pokud odpovíte alespoň jednou „ano“, doporučujeme nejprve telefonicky kontaktovat vašeho praktického lékaře nebo pediatra.
V případě jakýchkoliv pochybností nebo dotazů neváhejte kontaktovat ORL ambulanci FortMedica telefonicky (Modřany: 725 828 068, Budějovická: 725 741 117).
Děkujeme Vám za spolupráci a pochopení nutných opatření.
DOTAZNÍK COVID-19
Vyplňte prosím:
1) Důvod příchodu / hlavní příznak:
2) Teplota (nyní nebo v posledních dnech):
⃣ Ne ⃣ Ano – kolik?
3) Kašel (nyní nebo v posledních dnech):
⃣ Ne ⃣ Ano
4) Dušnost nebo zhoršení dušnosti (nyní nebo v posledních dnech):
⃣ Ne ⃣ Ano
5) Ztráta čichu a/nebo chuti (nyní nebo v posledních dnech):
⃣ Ne ⃣ Ano
6) Byl/a jste v kontaktu s někým s potvrzeným COVID-19?
⃣ Ne ⃣ Ano – před kolika dny?
7) Byl/a jste v kontaktu s někým v karanténě pro COVID-19?
⃣ Ne ⃣ Ano – před kolika dny?
8) Byl Vám již proveden PCR-test na Covid-19?
⃣ Ne ⃣ Ano – datum a výsledek?