Vážení pacienti,
vzhledem k doporučení ke screeningu pacientů ještě před event. vyšetřením ve zdravotnickém zařízení, vás prosíme, abyste si před návštěvou kterékoli z našich ORL ordinací vyplnili níže uvedený dotazník. Dotazník není potřeba tisknout a nosit k nám do ordinace, slouží pouze pro vaši lepší informovanost o vašem zdravotním stavu.
Pokud odpovíte alespoň jednou „ano“, doporučujeme nejprve telefonicky kontaktovat vašeho praktického lékaře nebo pediatra.
V případě jakýchkoliv pochybností nebo dotazů neváhejte kontaktovat ORL ambulanci FortMedica telefonicky (Modřany: 725 828 068, Budějovická: 725 741 117, Kartouzská: 602 208 556, Smíchov: 277 779 735).
Děkujeme Vám za spolupráci a pochopení nutných opatření.
DOTAZNÍK COVID-19
Vyplňte prosím:
1) Důvod příchodu:
- a) antigenní testování bezpříznakových pacientů
- b) ORL vyšetření – hlavní příznaky: ………………………………………………………………………………………………………………………….
2) Teplota: (nyní nebo v posledních dnech)
⃣ Ne ⃣ Ano – kolik?
3) Kašel, dušnost nebo zhoršené dýchání: (nyní nebo v posledních dnech)
⃣ Ne ⃣ Ano
4) Bolest svalů, kloubů, zimnice, únava: (nyní nebo v posledních dnech)
⃣ Ne ⃣ Ano
5) Ztráta čichu a/nebo chuti: (nyní nebo v posledních dnech)
⃣ Ne ⃣ Ano
6) Bolest hlavy: (nyní nebo v posledních dnech)
⃣ Ne ⃣ Ano
7) Bolest v krku: (nyní nebo v posledních dnech)
⃣ Ne ⃣ Ano
8) Průjem, zvracení: (nyní nebo v posledních dnech)
⃣ Ne ⃣ Ano
9) Byl Vám v posledních 180 dnech proveden test PCR na Covid-19 s pozitivním výsledkem?
⃣ Ne ⃣ Ano – kdy?
10) Byl Vám v posledních 7 dnech proveden test PCR nebo antigenní test s negativním výsledkem?
⃣ Ne ⃣ Ano
11) Byl/a jste v posledních 14 dnech v rizikovém kontaktu s někým pozitivním na Covid-19?
⃣ Ne ⃣ Ano
12) Absolvoval/a jste kompletní očkování vakcínou proti Covid-19?
⃣ Ne ⃣ Ano – kdy?